I traumi cranici rappresentano una delle piu’ importanti cause di morbilita’ e di mortalita’ nell’eta’ pediatrica. Sono inoltre responsabili di 350000 accessi nei PS italiani. Il 90% e’ rappresentato da traumi cranici minori. Di questi solo il 5% mostra lesioni endocraniche. E’ necessario inquadrare il trauma in base alla gravita’ per poter discriminare i traumi cranici minori da quelli moderati o gravi e per poter individuare i pazienti a bassa probabilita’ di lesioni che non necessitano di approfondimento diagnostico radiologico.
PER TRAUMA CRANICO minore si intende un trauma cranico con le seguenti caratteristiche:
-normale stato di coscienza (GCS Glasgow Coma Scale 14-15)
-assenza di segni neurologici focali
-assenza di segni clinici di fratture della base
-assenza di segni clinici di frattura della volta cranica complicata.
E’ necessario unire la valutazione clinica ad almeno tre dei seguenti fattori piu’ predittivi (Pecarn)
Nei pazienti <2 anni
-Perdita di coscienza o alterazione dello stato di coscienza
–Comportamento anomalo
–Ematoma dello scalpo o occipitale-temporale
–frattura della volta
-dinamica ad alta energia.
Un ematoma frontale non preoccupa e risulta molto frequente.
Nei Pazienti >2 anni
-vomiti ripetuti >4-6 ore
-cefalea severa
-sospetta frattura della base cranica
-dinamica ad alta energia
Per dinamica ad alta energia si intende
1 incidente stradale con espulsione del passeggero
2 morte di un altro passeggero
3 ribaltamento del veicolo
4 pz. a piedi o in bici senza caschetto investito da auto
5 caduta da altezza >1 metro (<2aa) 0 1,70 (>2aa).
6 pz. colpito da oggetti ad alta velocita’.
Si possono identificare tre categorie di rischio, a basso rischio, a medio rischio, ad alto rischio. Tuttavia bisogna tenere presente che i bambini di eta’ inferiore a due anni devono essere valutati in modo diverso per il maggior rischio di danno cerebrale asintomatico, la maggiore difficolta’ nella valutazione clinica e il maggior rischio di traumi da abuso. Per questo in alcuni casi anche senza alcuna sintomatologia vanno considerati a medio rischio. Per pazienti <2 anni, nel decidere se fare o meno una TAC cerebrale, e’ necessario valutare caso per caso considerando l‘utilita’’ dell’esame radiologico rapportandolo al rischio radiologico e alla sedazione.
PZ A BASSO RISCHIO
<2ANNI >2ANNI
Normale stato mentale normale stato mentale
Ematoma scalpo frontale non perdita di coscienza
Assenza frattura cranio assenza di segni di frattura della base cranica
Comportamento del bambino assenza di cefalea severa
riferito dai genitori senza anomalie dinamica minore
dinamica minore (bassa energia) (bassa energia)
RISCHIO MEDIO
<2ANNI >2ANNI
Molti pz vanno considerati a vomito 2-3 episodi o persistente dopo 6 ore
rischio medio per i motivi elencati cefalea
precedentemente perdita di coscienza superiore a pochi secondi (5”)
Dinamica maggiore (alta energia)
Alto rischio
<2ANNI >2ANNI
Segni neurologici focali segni neurologici focali
Frattura cranica
Convulsioni
Alterazione dello stato mentale
Nei TRAUMI CRANICI MINORI ad alto/medio rischio di lesione intracranica e’ necessario eseguire l’osservazione ed eseguire la TAC cerebrale : questo esame anche a distanza di due ore dal trauma e’ il gold standard della lesione intracranica post-traumatica.
La TAC e’ indicata e’ indicata se e’ presente anche uno solo dei seguenti sintomi o segni indipendentemente dall’eta’ (alto rischio di lesioni intracraniche LIC 4,4 % ).
1 GCS uguale a 14
2 Vi sono segni di alterato stato mentale (agitazione, sonnolenza, domande ripetitive, risposte rallentate)
3 Se il capo e’ stato colpito da oggetto ad alta energia
3 Frattura palpabile della volta cranica (bambini <2aa). Frattura della base (>2anni)
Vi e’ indicazione anche se i segni o i sintomi sono presenti anche singolarmente.
In pazienti <2 anni si esegue TAC se e’ presente piu’ di un item dei seguenti e sono considerati a rischio intermedio .
1 ematoma dello scalpo parietale, temporale, occipitale
2 perdita di coscienza > 5 secondi
3 dinamica maggiore
4 comportamento anomalo
Negli emofilici e’ necessario aumentare la dose di farmaco la dose ma si segue lo stesso iter.
Nei pazienti con eta’ >2 anni la TAC va eseguita (rischio intermedio) se il paziente presenta piu’ di un item tra i seguenti:
-Perdita di coscienza
-Vomito persistente
– Cefalea grave
-Dinamica maggiore
TRAUMA CRANICO MAGGIORE
Si riferisce a bambini che presentino almeno uno dei seguenti segni o sintomi:
-segni neurologici focali
-segni di frattura della volta cranica che risulta depressa o diastasata
-segni di frattura della base
GCS < 13 o rapido calo di due punti
Nell’alto rischio va eseguita la TAC.