La linfopenia consiste in una riduzione del numero totale dei linfociti nel sangue periferico al di sotto dei valori normali per eta’.
Poiche’ la maggior parte dei linfociti sono rappresentati dai linfociti T in particolare dai CD4+ la linfopenia e’ spesso dovuta ad una riduzione di questa popolazione linfocitaria.
Nella maggio parte dei casi e’ una infezione la causa di riduzione dei linfociti per cui e’ opportuno ripetere la valutazione del dato di laboratorio a distanza dal processo patologico.
Possiamo dividere le cause di linfopenia in forme primitive e forme secondarie.
Per le forme primitive vediamo alla base un immunodeficit che si esprime dal punto di vista clinico con alcune caratteristiche importanti .
QUESTI PAZIENTI PRESENTANO le seguenti caratteristiche:
1 un numero di infezioni al di fuori della norma es > 10 infezioni nel corso dell’anno
2 le infezioni sono sostenute da germi resistenti agli antibiotici di uso comune
3 le infezioni sono causate da germi rari e opportunisti
Tra le linfopenie primitive ricordiamo:
La SCID Immunodeficienza combinata grave (deficit di ADA , PNP), difetti di riparazione del DNA, sindrome di Wiskott Aldrick, sindrome di Di George con ipoplasia o agenesia timica, ipoplasia cartilagine-capelli, deficit di dock 8, linfopenia CD4 idiopatica.
Quando la linfopenia si mantiene nel tempo è necessario ricercare le forme di leucopenia secondarie a malattie infettive, autoimmuni, a farmaci o a carenze nutrizionali.
Secondariamente si considereranno le forme primitive ereditarie. NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE va ricercata la presenza di germi opportunisti come le infezioni da Pneumocystis Carinii, la presenza di diarrea intrattabile e/o ritardo di crescita e altre infezioni a carattere invasivo. In presenza di queste caratteristiche ci si orienterà maggiormente verso forme primitive.
Per quanto riguarda le forme secondarie una leucopenia puo’ manifestarsi dopo una infezione virale o batterica. Nella SARS la linfopenia si manifesta nel 50% dei casi. Ma anche nella infezione da VRS (virus respiratorio sinciziale) puo’ essere riscontrata. Si può avere anche nelle infezioni da virus Ebola ma può essere riscontrata nelle fasi precoci della influenza e anche nel morbillo e in infezioni da HBV, HCV, CMV, enterovirus, adenovirus e parvovirus B19. Si può presentare anche in pazienti con tubercolosi attiva o latente.
Inoltre la linfopenia si può manifestare in oltre il 75% dei casi di Lupus eritematoso sistemico per un processo di apoptosi o la formazione di anticorpi diretti contro i linfociti stessi.
Quando la linfopenia si associa a deficit di piastrine, granulociti ed anemia o a presenza di blasti in circolo e’ necessario sospettare una aplasia midollare. Si distinguono forme congenite come l’anemia di Fanconi (aumentata presenza di rotture cromosomiche con agente clastogeno DEB diepossibutano) o forme acquisite.
Vi sono poi le cause iatrogene come le terapie immunosoppressive (ciclofosfamide, methotrexate, azatioprina, cortisonici, radioterapia.
Vi sono inoltre leucopenie determinate da carenze nutrizionali soprattutto la carenza di zinco che risulta fondamentale per lo sviluppo e la funzione delle cellule T.
Inoltre nella infezione da HIV si ha leucopenia e deplezione selettiva dei linfociti CD4 dovuta alla interazione tra la glicoproteina di superficie virale gp120 e la molecola CD4 con ipergammaglobulinemia e riduzione della risposta immunitaria.
Tra le forme secondarie e’ da ricordare la linfopenia CD4 idiopatica.
La linfopenia CD4 idiopatica fu identificata per la prima volta nel 1992 da CDC (Center of Disease Control) all’ inizio dell’epidemia dell’HIV quando si osservo’ un gruppo di pazienti che presentava una profonda linfopenia del linfociti CD4 in assenza di positivita’ sierologica per il virus HIV.
La maggior parte dei pazienti presenta infezioni opportunistiche quando la conta assoluta dei T linfociti scende sotto le 200 cellule/mm cubo.
L’apparato respiratorio, la cute e l’ SNC sono i bersagli piu’ colpiti. Le infezioni del SNC sono soprattutto da Toxoplasma, criptococcus neoformans, virus erpetici. Le infezioni respiratorie sono soprattutto polmoniti interstiziali, batteriche o da patogeni opportunisti. Gli agenti in causa sono il Criptococcus neoformans, il Mycobacterium tubercolosis, i micobatteri non tubercolari,, lo Pneumocistis Jiroveci, varie specie di Aspergillus. Le manifestazioni cutanee sono frequenti ed eterogenee.
Tra queste condilomi e verruche da HPV, HSV1, HSV32, Zoster pediatrico, mollusco contagioso, oniocomicosi, candidiasi. Anche il rischio di tumori con la linfopenia. Tra le forme piu’ descritte vi sono i Linfomi non hodgkin, patologie linfoproliferative correlate a EBV e Il linfoma di Burkitt.
ALTERAZIONI DI LABORATORIO
In generale al di sotto di un anno una conta di linfociti totali inferiore a 300 cell/mmcubo dovrebbe condurre al sospetto di un difetto immunitario. Pero’ in alcune immunodeficienze primitive la sola deplezione dei linfociti T puo’ essere mascherata dalla presenza dei linfociti B. Percio’ oltre all’emocromo e’ necessario effettuare una valutazione delle sottopopolazioni linfocitarie ed un dosaggio dei livelli sierici delle immunoglobuline.
Bibliografia.
Camilla Dallavilla, Raffaele Badolato. Medico e Bambino, 30 aprile 2015, Vol34, numero 4. LA LINFOPENIA NEL BAMBINO, PP 235-246.
Schwartz Tiene , MANUALE DI PEDIATRIA, 8° edizione, Casa Editrice Ambrosiana